Ночной энурез у ребенка 3 лет

Многие годы пытаетесь вылечить ПРОСТАТИТ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить простатит принимая каждый день...

Читать далее »

Сахарный диабет 1 типа — наиболее тяжелое нарушение обмена веществ, связанное с абсолютным дефицитом инсулина. Другие названия этого заболевания: ювенильный, иммуноопосредованный, инсулинозависимый диабет.

В норме инсулин выделяется в кровь бета-клетками поджелудочной железы. Биологически активное вещество имеет пептидную природу. Этот гормон вырабатывается постоянно и выбрасывается в кровь в ответ на изменения уровня глюкозы.

Известно два типа физиологической секреции:

  • базальная (перманентная, ежечасно в кровь поступает около 1 Ед инсулина);
  • постпрандиальная (выделение гормона в ответ на прием пищи и рост уровня глюкозы крови).

Секреция инсулина

загрузка...

Рис.1 — Физиологический ритм инсулиновой секреции.

Сахарный диабет 1 типа проявляется в выраженном нарушении обоих видов секреции. Клиническая картина заболевания формируется при дефиците гормона более 70-90%. Отсутствие эндогенного инсулина провоцирует нарушение всех видов обмена веществ. Вначале нарушается метаболизм углеводов, затем присоединяется патология жирового и белкового обмена.

Сахарный диабет 1 типа без должного лечения быстро приводит к развитию угрожающих жизни состояний (кетоз, ацидоз). Результатом нарушения обмена веществ является диабетическая кома и даже гибель пациента. Если больной получает лечение, но терапия не достаточно эффективна, то последствия для здоровья и трудоспособности проявляются в ближайшие годы от момента дебюта заболевания. Именно поздние осложнения 1 типа диабета — причина снижения качества и продолжительности жизни больных.

Эпидемиология

На долю 1 типа приходится около 5% всех случаев сахарного диабета. Большинство заболевших — люди до 30 лет. Пики заболеваемости приходятся на возраст 7 и 14 лет.

Эпидемиологические исследования, учитывающие региональные и национальные статистические данные, показывают широкие колебания распространенности сахарного диабета в разных странах. Заболеваемость сильно варьирует в зависимости от географической широты и национального состава населения.

загрузка...

Больше пациентов в северных и западных странах. Иммуноопосредованные формы диабета чаще поражают представителей европеоидной расы. Сравнительно редко такой диабет выявляют у азиатов.

Больше всего случаев новых заболеваний ежегодно регистрируется в странах Скандинавии (Финляндия, Норвегия, Швеция), в Сардинии и в Израиле (у йеменских евреев). Среди детей в этих популяциях выявляют более 20 новых случаев диабета на каждые 100 000 человек. В Финляндии заболеваемость самая высокая — до 58 на 100000. Значительно меньше болеют представители Новой Зеландии, Испании, Голландии и нашей страны (7-20 случаев на 100 000 детей). Небольшой уровень наблюдается в Польше и Италии (исключая Сардинию). Меньше всего диабетом 1 типа заболевают жители Юго-Восточной Азии и Южной Америки. В этих странах заболевает менее 3 детей из каждых 100000 в год.

В России распространенность сахарного диабета 1 типа различается в разных регионах. Больше пациентов проживает в регионах, где к коренным этническим группам относятся финно-угорские народы (Мордовия, Карелия, Марий Эл, Удмуртия, Коми и т. д.) Наибольшая заболеваемость зарегистрирована в Северо-Западном Федеральном округе. Максимальные показатели отмечены в Архангельской и Псковской областях. Меньше всего болеют коренные жители Ненецкого автономного округа. В последние десятилетия у них вообще не зарегистрировано ни одного случая сахарного диабета (у детей и взрослых).

Вероятно, широкая амплитуда заболеваемости зависит от генетических различий разных этносов. Медицинские исследования демонстрируют, что в Европе уровень заболеваемости снижается с севера на юг и на восток. Ученые описывают это явление как широтный градиент. Но при этом не доказана связь с климатическими особенностями регионов. Поэтому широтный градиент объясняют генетическими различиями популяций. Вероятно, разная заболеваемость отражает историческую миграцию народов Древнего мира в северо-западном направлении (со Среднего Востока через Восточную Европу).

Вероятно, на заболеваемость негативно влияют:

  • урбанизация (увеличение доли городского населения);
  • индустриализация (рост промышленности);
  • модификация образа жизни (уменьшение физических нагрузок);
  • изменение рациона (увеличение калорийности пищи, изменение состава);
  • ухудшение экологии.

Определенную роль в эпидемиологии сахарного диабета играет и перемещение инфекционных заболеваний (вслед за миграционными потоками). Также обсуждается влияние прививок и искусственного вскармливания младенцев.

Сахарный диабет 1 типа более распространен среди мужчин. Мальчики, юноши и взрослые представители сильного пола заболевают чаще, чем девочки, девушки и женщины. В группах пациентов европейского происхождения, соотношение мужчин и женщин примерно равно 1.5:1.

Классификация диабета 1 типа

В настоящее время в большинстве случаев удается выявить иммунологическую причину сахарного диабета 1 типа. Реже у пациентов есть все симптомы абсолютного дефицита инсулина, но не найдено аутоантител.

По этому признаку диабет 1 типа классифицируют на:

  • иммуноопосредованный;
  • идиопатический.

Причина первого из них — деструкция бета-клеток поджелудочной железы. Разрушение эндокринных клеток происходит из-за клеточно-опосредованной аутоиммунной реакции. Такая агрессия собственных защитных сил организма проявляется циркуляцией в крови аутоантител к разным структурам.

Обычно выявляют антитела:

  • к инсулину;
  • к глутаматдекарбоксилазе;
  • к поверхностным антигенам бета-клеток;
  • к тирозинофосфатазе.

С годами аутоантитела могут прекращать выявляться в крови. Это связано с затуханием иммунологического воспаления. Агрессия защитных сил уменьшается не из-за прекращения заболевания, а из-за гибели практически всех клеток-мишеней (островковых бета-клеток).

При идиопатическом диабете аутоантител не находят. Причина снижения секреции гормона бета-клетками в этой ситуации неизвестна. Большинство больных с этой формой заболевания имеют азиатское или африканское происхождение. Обычно прослеживается семейный анамнез (есть родственники с аналогичным диабетом). Особенностью идиопатической формы 1 типа является в ряде случаев эпизодический характер дефицита инсулина. Функция бета-клеток может временно снижаться, а затем восстанавливаться. В результате у больных могут быть чередующиеся эпизоды выраженной декомпенсации (с кетоацидозом) и периоды полного благополучия.

Этиология 1 типа диабета

Этиология аутоиммунных форм диабета изучена не полностью. Считается, что наиболее значимым фактором является генетическая предрасположенность. Известно, что заболевание ассоциируется с генами HLA (главного комплекса гистосовместимости). Аллели HLA-DR/DQ могут иметь предрасполагающее к болезни значение или, наоборот, — защитное. У подавляющего числа больных (около 90 %) выявляется генотип HLA-DR3, HLA-DR4.

Генетическая предрасположенность еще не обозначает, что у пациента обязательно манифестирует сахарный диабет 1 типа. Для развития заболевания необходимо влияние и других (внешних) факторов. Негативную роль может сыграть, например, вирусная инфекция.

По статистическим данным на возникновение диабета влияет:

  • перенесенная перинатальная инфекция;
  • быстрый рост ребенка;
  • высокие стандарты гигиены;
  • низкая заболеваемость в детстве вирусными и бактериальными инфекциями;
  • малое число контактов со взрослыми и детьми в возрасте до 3-5 лет;
  • раннее искусственное вскармливание;
  • докорм коровьем молоком (неадаптированной смесью) младенца до 9 месяцев.

Все эти факторы могут повлиять на становление иммунной системы. Если нормальное развитие защитных сил организма нарушено, то на протяжении всей жизни наблюдается повышенный риск заболевания аллергией и аутоиммунной патологией.

Патогенез

Развитие 1 типа диабета начинается с момента снижения секреции инсулина. Постепенно гормона становится недостаточно для нормального метаболизма глюкозы.

У больных наблюдают:

  • повышение уровня глюкозы в плазме крови;
  • снижение запасов энергетических субстратов внутри клеток;
  • усиление липолиза;
  • усиление распада белков;
  • глюкозурию (выделение глюкозы с мочой);
  • осмотический диурез;
  • дегидратацию (обезвоживание);
  • кетоз;
  • кетонурию (выделение ацетона с мочой);
  • ацидоз (снижение кислотно-щелочного баланса).

Гипергликемия связана с недостаточным уровнем инсулина. Без этого гормона ткани не способны усваивать глюкозу. Глюкоза остается в крови и покидает организм с мочой. В клетках формируется энергетический дефицит. Ткани начинают расходовать запасные субстраты. Активно распадаются липиды. Утилизация жиров сопровождается повышенной выработкой кетоновых тел. Эти вещества накапливаются в плазме крови и снижают ее pH. Выраженное смещение кислотно-щелочного равновесия провоцирует диабетическую кетоацидтическую кому.

Таблица 1 — Основные дифференциально-диагностические признаки сахарного диабета 1-го и 2-го типа.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1-го и 2-го типа

Клинические проявления

У взрослых мужчин начало сахарного диабета 1 типа гораздо более мягкое, чем у мальчиков и юношей.

Симптомы заболевания:

  • сухость во рту;
  • жажда;
  • сухость и зуд кожи;
  • учащенное мочеиспускание;
  • учащенное мочеиспускание в ночные часы;
  • ночной энурез (у детей);
  • снижение местного и общего иммунитета;
  • длительное заживление ран;
  • хронические кожные инфекции;
  • запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
  • резкое снижение веса.

Если мужчина заболевает после 20-25 лет, то в первые годы болезни у него наблюдается относительно низкая потребность в инсулине. Некоторое время больной может обходиться вообще без инъекций. У этой группы пациентов редко бывает кетоацидоз. Сахарный диабет находят чаще всего случайно. Обследование выявляет умеренную гипергликемию. Но через некоторое время симптомы заболевания постепенно усиливаются, повышается потребность в инсулине.

Мягкое начало заболевания во взрослом возрасте отражает медленное течение аутоиммунного воспаления у взрослых. У детей все процессы происходят значительно быстрее. Примерно в 50-70% случаев диабет обнаруживают уже на стадии кетоацидоза. Особенно опасно заболевание у детей до 4 лет. Дебют в 30% случаев сразу же осложняется комой и может привести к гибели ребенка.

Диагностика заболевания

Диагностировать заболевание может педиатр, терапевт, эндокринолог, врач общей практики и другие специалисты. Болезнь подтверждают данными анамнеза, общего осмотра, лабораторного обследования.

Обязательно необходимы анализы на гипергликемию:

  • сахар крови натощак и после еды;
  • сахар мочи;
  • гликированный гемоглобин.

Диабет подтверждается при:

  • гликемии натощак более 6,1 мМ/л, днем — более 11,1 мМ/л;
  • качественном или количественном обнаружении глюкозурии;
  • уровне гликированного гемоглобина более 6,5%.

Таблица 2 — Критерии диагностики СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

Критерии диагностики сахарного диабета

Гипергликемия говорит только о наличие сахарного диабета. Верифицируют тип диабета с помощью специального дообследования.

Диагностика включает выявление:

  • ацетонурии;
  • кетонемии;
  • ацидоза;
  • низкого уровня эндогенного инсулина;
  • аутоантител;
  • генетической предрасположенности.

Для оценки уровня собственного инсулина используют показатель С-пептида. В целом С-пептид гораздо более стабильное вещество, чем гормон. Это соединение образуется в процессе синтеза инсулина. Чем больше собственного гормона бета-клеток, тем выше и уровень С-пептида.

Таким образом, для сахарного диабета 1 типа характерно:

  • сахар натощак выше 6,1 мМ/л;
  • сахар крови днем выше 11,1 мМ/л;
  • гликированный гемоглобин более 6,5%;
  • глюкозурия;
  • кетонемия;
  • кетонурия;
  • pH крови менее физиологической нормы (менее 7,35);
  • снижение С-пептида;
  • низкий уровень инсулина крови;
  • наличие специфических антител;
  • генотип HLA-DR3, HLA-DR4.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Заместительная гормональная терапия

Основное лечение сахарного диабета 1 типа — заместительная гормональная терапия. Препараты инсулина стали впервые применятся около 100 лет назад. Первые лекарственные средства имели животное происхождение. Долгое время активно использовался свиной и бычий инсулин. В последние десятилетия эти препараты были практически полностью вытеснены более современными медикаментами. Сейчас эндокринологи во всем мире назначают генно-инженерные человеческие инсулины и аналоги гормона.

Для имитации базальной секреции применяют:

  • инсулины средней продолжительности действия (работают 8-16 часов);
  • пролонгированные инсулины (работают 18-26 часов).

Эти растворы вводятся 1-2 раза в день. Дозу препарата подбирает и корректирует врач.

Для имитации постпрандиальной секреции используют:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для улучшения потенции наши читатели успешно используют M-16. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • инсулины короткой продолжительности действия (работают 6-8 часов);
  • ультракороткие аналоги гормона (работают 2-4 часа).

Таблица 3 — Длительность действия наиболее употребимых препаратов человеческого инсулина (упрощенные рекомендации).

Дозы этих веществ зависят от уровня сахара крови, планируемой физической нагрузки и объема углеводов в рационе. Врач подбирает для пациента индивидуальные углеводные коэффициенты. Больной самостоятельно ежедневно корректирует дозу короткого инсулина, ориентируясь на рекомендации медиков.

Инсулин вводят с помощью:

  • одноразовых шприцов;
  • шприц-ручек;
  • дозаторов инсулина (помп).

Обычно гормон вводят в подкожно-жировую клетчатку. Для этого используют иглы длиной 4-12 мм.

Если пациент находится в состоянии диабетической комы, то подкожное введение инсулина практически неэффективно. В такой ситуации гормон вводят в венозную кровь.

Читайте подробнее «Инсулин в лечение сахарного диабета».

Консервативное лечение

Кроме инсулина, в лечении диабета 1 типа применяют:

  1. диету;
  2. дозированные физические нагрузки;
  3. самоконтроль.

Питание должно быть достаточным по калорийности, разнообразным и сбалансированным. Такая диета максимально приближена к физиологическому (нормальному) рациону.

Больному надо максимально уменьшить:

  • потребление простых углеводов (фруктозы, сахарозы, глюкозы);
  • потребление животных жиров.

Питание организуют дробными порциями. Необходимо обязательно завтракать, обедать и ужинать. Обычно дополнительно необходимы и перекусы (второй завтрак, полдник, перекус перед сном).

Читайте подробнее «Правила питания при сахарном диабете».

Физические нагрузки выбирают с учетом возраста, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Всем мужчинам рекомендуют отказаться от экстремальных видов спорта. Приветствуется регулярные занятия в бассейне, аэробика, лыжи, ходьба и т. п.

Читайте подробнее «Физические нагрузки при диабете».

Чтобы научить пациента правильно питаться, корректировать дозы инсулина, проводить самоконтроль уровня глюкозы организуются специальные занятия. Уроки на «Школах диабета» могут быть коллективными или индивидуальными. Занятия включают обсуждение теоретических тем и практику. Во время курса обучения пациент получает всю необходимую информацию для жизни с диабетом 1 типа.

Таблица 4 — Терапевтические задачи при сахарном диабете 1-го и 2-го типа.

Показатели углеводного обмена при сахарном диабете

Таблица 5 — Динамическое наблюдение больных сахарным диабетом 1-го типа.

Частота диагностических наблюдений больных сахарным диабетом 1-го типа

Осложнения 1 типа диабета

Сахарный диабет 1 типа может осложняться хроническими и острыми состояниями.

Для 1 типа наиболее характерны:

  • гипогликемические состояния;
  • кетоацидоз.

Гипогликемия развивается из-за недостатка углеводов в пище, избыточной инъекции инсулина, незапланированной физической нагрузки или в результате приема алкоголя.

Кетоацидоз возникает из-за отказа от инсулина или в результате повышения потребности в гормоне (например, во время инфекционной болезни).

И тяжелая гипогликемия, и кетоацидоз требуют немедленной медицинской помощи. Лечение проводится в условиях стационара.

Поздние осложнения сахарного диабета 1 типа:

  • микроангиопатия;
  • нейропатия;
  • синдром диабетической стопы;
  • макроангиопатия.

Врач-эндокринолог Цветкова И. Г.

Встречается ночной энурез по большей части в детском возрасте. Считается, что до 4-5 лет это состояние можно отнести скорее к проблеме, чем к заболеванию. Однако, если ребенок мочится в кровать и в более позднем возрасте, то следует задуматься о возможном осложнении и обратиться к врачу.

Лечение в основном проводится дома, за исключением случаев присоединения воспалительного процесса мочевыделительной системы.

Подавляющее большинство случаев развития приходится на ночное время суток.

Статистика недержания мочи следующая:

  • дети 94%;
  • взрослые 1%;
  • подростки 5%.

Читайте также:

Как принимать Индигал Плюс.

Инструкция по применению Паритета.

Как повысить либидо у мужчин читайте здесь.

Следует отметить, что ночной энурез встречается чаще у мальчиков, а в пожилом возрасте преобладающее большинство случаев приходится на женское население.

Основные рекомендации родителям следующие:

  1. Соблюдение режима отдыха ребенка.
  2. За несколько часов до сна дать ему возможность сосредоточиться на спокойных занятиях (рисование, чтение книжек, конструктор и прочие детские игры).
  3. Ограничение активности в вечернее время.
  4. Перед сном рекомендуется ограничить употребление соков и напитков.
  5. Положить под матрас кровати в области нахождения таза ребенка сложенное покрывало. Это поможет уменьшить давление на стенки мочевого пузыря во время сна.
  6. Ножки ребенка должны быть в сухости и тепле.
  7. Включение приглушенного света в комнате.
  8. В течение ночи несколько раз поднять его и попросить опорожнить мочевой пузырь.
  9. Родители должны быть терпеливыми к проблеме ребенка, окружить его вниманием и заботой.
  10. Важно помнить, что психика в детском возрасте очень неустойчивая. Любые переживания могут дать толчок к развитию ночного энуреза.

Необходимо объяснить ребенку, что ничего страшного и постыдного в этой проблеме нет, она встречается у многих детишек его возраста.

Невротический характер заболевания у детей

Недержание мочи невротического характера может быть вызвано следующими причинами:

  • стресс может вызвать кратковременное ночное недержание, проходит самостоятельно, если ребенка успокоить, поговорить с ним, оградить от продолжения воздействия конфликта;
  • позднее засыпание, вследствие этого переутомление;
  • переохлаждение организма ребенка;
  • изменения в обычном укладе жизни (например, рождение сестренки или братика, отлучение от родителей при посещении детского сада или школы).

Иллюстрация 1

Ночной энурез вследствие физиологических нарушений связано со следующими причинами:

  • незрелость нервной системы, приводящая к тому, что центры, отвечающие за деятельность мочевого пузыря, не успевают за ростом ребенка;
  • повышенная возбудимость;
  • нарушение деятельности мочевого пузыря;
  • гормональные изменения, что приводит к недостаточной выработке гормона, который отвечает за уменьшение выработки мочи почками в ночное время;
  • инфекции мочевыделительной системы;
  • аномалии в развитии;
  • может передаваться генетически по мужской линии;
  • обострение недержания, связанное с респираторно-вирусными инфекциями (особенно, в период неустойчивой погоды весеннее-осеннего сезона);
  • осложненное течение беременности вызывает повреждения в головном мозге за счет недостаточного поступления кислорода или приводит к гипоксии плода и, как следствие, возникает нарушение формирования нервной системы.

Многие родители считают, что лечение этого заболевания необязательно и со временем само все пройдет. Однако, это не так.

Часто во время проведения обследования детей с ночным энурезом выявляются проблемы с почками и мочевым пузырем.

Виды, диагностика и терапия

Первичный энурез развивается у детей в возрасте до 5 лет. Это нормальное явление и сильно беспокоиться по этому поводу не стоит. Совет для родителей — не заострять на этой проблеме внимание и не ругать ребенка.

При вторичном энурезе отмечаются трудности психологического характера. Стрессовые ситуации могут спровоцировать ночное недержание мочи у ребенка, даже если до этого он был совершенно здоровым.

Диагностика заболевания включает следующие процедуры:

  • анализы крови и мочи;
  • проведение методов, направленных на исследование функции мочевого пузыря;
  • для исключения воспалительного процесса мочевыводящей системы проводится УЗИ соответствующих органов;
  • электроэнцефалография — для обследования функции головного мозга и нервной системы.

Картинка 2

После получения результатов доктор сможет поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Основные методы терапии заболевания следующие:

  • назначение медикаментозных препаратов;
  • физиопроцедуры (применение на область мочевого пузыря токов, тепла, ультразвука);
  • иглоукалывание;
  • лечение лазером;
  • назначение консультации профильных специалистов (гинеколог, уролог, эндокринолог);
  • проведение занятий у психолога;
  • занятия лечебной физкультурой;
  • массаж.

Самостоятельно без консультации врача лечить ночной энурез не стоит, т. к., не зная причины, можно нанести вред здоровью детей.

Специальное упражнение

Цель упражнения — ребенок учится контролировать свои ощущения, сдерживая позыв к мочеиспусканию.

Картинка 3

1-й этап. Тренировка сфинктера мочеиспускательного канала (проводятся несколько раз в течение дня). Его просят не опорожнять мочевой пузырь при желании помочиться. Если при этом он испытывает болезненные ощущения и дискомфорт, то от выполнения упражнения лучше отказаться. В случае положительных изменений при энурезе, процесс можно усложнить.

2-й этап. Когда ребенок захочет в туалет, необходимо проконтролировать процесс. Попросить его остановиться во время мочеиспускания, затем продолжить, снова остановиться. Возможно, у него не сразу получится, но со временем он научится чувствовать свой мочевой пузырь.

Если ребенок не может выполнить эти упражнения, то рекомендуются ночные пробуждения с целью опорожнения мочевого пузыря.

Деликатная проблема взрослого человека

Ночное недержание мочи встречается у 1% взрослого населения. В основном страдают люди пожилого возраста.

Иллюстрация 4

Рекомендации в этом случае следующие:

  • медикаментозное лечение, назначенное доктором;
  • физиопроцедуры, средства народной медицины;
  • изменение питьевого режима — основное потребление жидкости перенести на первую половину дня, после обеда уменьшить ее количество;
  • ограничение продуктов, оказывающих мочегонное действие;
  • постель должна быть жесткой — это поможет легче проснуться ночью при возникновении позыва на мочеиспускание;
  • использование будильника, заведенного на определенные ночные часы.

Лечебные мероприятия

Один из возможных методов — посещение психолога, который посоветует, какие методики можно проводить для регулирования процесса опорожнения мочевого пузыря.

Также важны занятия лечебной физкультурой. Цель упражнений — научиться управлять сфинктером мочевого пузыря. Для мужчин и женщин разработаны специальные упражнения, позволяющие уменьшить ночное недержание мочи. Выполняя их регулярно, можно добиться значительного улучшения состояния.

Физиотерапевтические процедуры, проведенные в условиях стационара, могут быть следующие:

  • магнитотерапия способствует расслаблению тонуса стенок мочевого пузыря;
  • использование электрофореза улучшает нервную деятельность, как следствие, ночной энурез беспокоит меньше;
  • дарсонваль;
  • иглоукалывание и проведение рефлексотерапии;
  • отмечаются положительные изменения при использовании дыхательной гимнастики по методу Бутенко.

Народные средства

Для борьбы с ночным недержание мочи можно использовать следующие рецепты, основанные на травах:

  1. Настой цветков арники горной: 20 грамм арники настоять на 200 мл кипятка. По ложке 3 раза в день. Тонизирует деятельность нервной системы.
  2. Сбор из трав. Смешать траву чабреца, молодые шишки сосны и корень валерианы. 15 грамм сбора настоять в течение нескольких часов, залив 1 ст. кипятка. Принимается этот настой по 2 ст. л. после еды. Эффект наступает при регулярном применении в течение 2-3 месяцев.
  3. Ягоды черники, ежевики. Взять по 2 ложки ягод, залить водой (0,5 литра), прокипятить в течение 10 минут и настоять. Выпивают по 1 ст. 4 раза в день.

Все эти способы и методы помогут справиться с таким заболеванием, как энурез. Берегите себя и будьте здоровы!

Добавить комментарий